I. Le processus de remboursement des soins de santé en France

En France, la Sécurité Sociale offre une couverture de base pour les soins de santé, remboursant une partie des frais médicaux. Le niveau de remboursement peut différer en fonction de la nature de l’acte médical ou du traitement, du professionnel de santé consulté (c’est-à-dire, s’il s’agit du médecin traitement du patient ou non) ou encore de la situation du patient.

Pour calculer le montant de cette prise en charge, l’Assurance maladie détermine un tarif de référence – qui sert de base au remboursement (BR) – ainsi qu’un taux de remboursement (variable entre 15% pour certains médicaments à 100% pour des soins lourds comme des hospitalisations ou affections longue durée).

Cependant, cette couverture ne s’étend pas à la totalité des coûts. Après intervention de l’Assurance Maladie, des frais restent à payer à la charge du patient, il s’agit du « ticket modérateur ». En fonction la situation, d’autres charges peuvent s’ajouter à celle-ci, comme :

  • La majoration : si le patient consulte un professionnel de santé hors de son parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire, s’il ne s’agit pas de son médecin traitant (le remboursement sera donc amoindri).
  • Le dépassement d’honoraire : notamment en cas de consultation hors des heures d’ouverture, ou au domicile du patient par exemple. Le remboursement de la Sécurité Sociale est de 70% (taux de remboursement pour une consultation médicale), excepté pour les médecins non conventionnés qui établissent leurs propres tarifs. Dans ce cas-là, les dépenses sont à la charge du patient et le remboursement est quasi nul.
  • La participation forfaitaire : à hauteur de 1€, il s’agit de la contribution du patient au système de santé.

Ainsi, pour alléger le reste à charge, il est conseillé de souscrire une assurance santé, comme Allianz, qui offre une couverture additionnelle au dispositif de l’Assurance Maladie, remboursant généralement le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, et parfois les dépassements d’honoraires.

 

II. La réforme « 100% Santé » et son impact sur les seniors

Depuis 2021, tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé ont accès à des soins ainsi qu’à un équipement de qualité dans le domaine de l’optique, du dentaire et de l’audiologie. Les frais liés à ces domaines de santé sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

Avant cette réforme, de nombreux Français, et en particulier les seniors, renonçaient à ces soins essentiels pour des raisons financières. Aujourd’hui, avec le « 100% Santé » (anciennement « reste à charge zéro »), l’accès aux soins se voit donc amélioré pour tous.

Le principe de cette réforme repose sur la mise en place de « panier de soins » dans les 3 domaines, qui seront intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, comme Allianz. Pour cela, des prix limites de vente (PLV) sont mis en place. Il s’agit du prix maximum du soin pratiqué ou de l’équipement fourni par les professionnels, concernant les éléments présents dans le panier 100% santé.

Evidemment, le patient reste libre de choisir un soin ou un équipement plus onéreux, avec un possible reste à charge. Le choix de passer par le 100% santé est donc totalement libre.

 

III. Ce que proposent les paniers 100% Santé

Disponible dans toute la France auprès de professionnels de santé, l’offre « reste à charge zéro » permet à chacun de bénéficier d’un large choix d’équipements et de soins dans 3 domaines :

  • Le panier 100% Santé Optique : le prix limite de vente est de 30 €. Une gamme de 17 modèles adultes et 10 modèles enfants sont proposés en 2 coloris différents, ainsi que des verres (amincis, antireflet, etc.) traitant de corrections visuelles. De plus, le patient a la possibilité de combiner l’offre, en choisissant des verres compris dans le panier 100% Santé et des montures à tarif libre, ou l’inverse.
  • Le panier 100% Santé Dentaire : un large choix de prothèse dentaire est proposé, avec des matériaux adaptés à la localisation de la dent (visible ou non). De plus, le patient peut opter pour un panier à tarif maitrisé, composé de soins prothétiques dentaires à des tarifs encadrés, dans le but d’assurer un reste à charge modéré.
  • Le panier 100% Santé Auditive : de nombres types d’appareils sont proposés, avec au minimum 12 canaux de réglage ou de qualité équivalente, ainsi qu’un système d’amplification des sons extérieurs d’au moins 30 décibels. Cet équipement peut être renouvelé tous les 4 ans par oreille.

La réforme « 100% Santé » offre donc aux seniors une plus grande flexibilité et un meilleur accès aux soins. Toutefois, ils doivent être conscients du possible reste à charge, en fonction du type d’équipement choisi.

 

IV. Conseils pour optimiser le remboursement des soins de santé

Pour optimiser le remboursement des soins de santé, il est essentiel pour les seniors de bien choisir leur complémentaire santé, en tenant compte de leur âge, de leurs besoins spécifiques de santé et de la composition de leur foyer. Ce choix est particulièrement important pour ceux nécessitant des soins réguliers, où une couverture offrant des remboursements élevés est avantageuse.

Allianz propose divers services aidant les seniors à évaluer ces aspects, notamment des simulateurs de remboursement en ligne et des plateformes d’analyse par téléphone, qui permettent de prévoir les frais à charge en fonction des garanties choisies.

Il est aussi essentiel de choisir une complémentaire santé avec un traitement rapide des remboursements ainsi qu’un système de tiers-payant efficace, afin de minimiser l’avance des frais de soins.

Les dispositifs de prévention offerts par l’assurance santé, peuvent également être un point déterminant. En effet, ces derniers peuvent permettre aux seniors de réduire les besoins en soins médicaux coûteux.

De plus, compte tenu de l’évolution constante de l’état de santé des personnes âgées, il est nécessaire de revoir régulièrement la couverture sociale pour s’assurer qu’elle reste adaptée aux besoins.

Enfin, en suivant cette logique, il est tout à fait possible d’optimiser les remboursements et de bénéficier d’une couverture santé efficace.

Le système de santé Français étant relativement complexe, il est crucial de pouvoir comprendre ses spécificités en termes de remboursement des soins de santé, en particulier pour les personnes ayant des besoins importants et fréquents.

Avec la Sécurité Sociale fournissant une base de couverture, soutenue par la réforme « 100% Santé » et des complémentaires santé, comme Allianz – qui offrent des remboursements supplémentaires – les seniors peuvent naviguer avec assurance dans le système de santé, en maximisant leurs remboursements et en minimisant les frais.